Le point sur le contrat « solidaire et responsable » et les évolutions de votre complémentaire santé

Publié le 28 septembre 2015 - Modifié le 7 août 2018

médecin entrain d'examiner une patiente

Dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité Sociale de 2014, les contrats de complémentaire santé souscrits ou modifiés depuis le 1er avril 2015 intègrent les nouvelles mesures du contrat « solidaire et responsable ».

L’objectif de cette réforme ? Responsabiliser d’avantage les praticiens, les organismes assureurs et les patients vis-à-vis des dépenses de santé.

Selon la loi (article L. 871-1 du code de la sécurité sociale) un organisme de complémentaire santé peut afficher des contrats dits solidaires si certains critères, notamment au moment de la signature par l’assuré, sont respectés. En voici le détail.

Les conditions pour qu’un contrat de complémentaire santé soit solidaire

  • Il n’y a pas de sélection médicale au moment de la signature (aucun questionnaire de santé préalable à la signature qui permettrait de sélectionner les assurés) ;
  • Les cotisations des assurés ne sont pas calculées en fonction de leur état de santé ;
  • Le contrat intègre des minimums en matière de remboursements ;
  • Le contrat respecte le parcours de soins (consultation préalable d’un généraliste)

Les principes d'un contrat « responsable »

Pour afficher le terme « responsable », un contrat proposé par une complémentaire santé doit répondre à certaines exigences.

  • Le remboursement est optimal à condition de respecter le parcours de soins coordonnés ;
  • Un forfait de 1€ sur les consultations, les actes de médecine et certains actes de biologie n’est pas remboursé ;
  • Deux prestations de prévention (au moins) voient leur ticket modérateur pris en charge à 100% (parmi une liste établie par le Ministère de la Santé).

Il n’existe pas de statistiques pour connaître précisément le nombre de contrats de complémentaire santé qui peuvent être qualifiés de « solidaires et responsables ». Toutefois, depuis les lois qui encadrent ces contrats (2001 puis 2004), et avec une logique d’information et de transparence toujours plus forte, la grande majorité des contrats proposés par les complémentaires santé respectent ces critères. Selon le Sénat, 95 % des contrats de complémentaire santé proposés aujourd’hui sont des contrats « solidaires et responsables ».

Les avantages du contrat responsable

Le contrat responsable offre un cadre fiscal et social avantageux. La TSCA (taxe sur les conventions d’assurance) s’élève à seulement 7 % pour les mutuelles remplissant le cahier des charges de la nouvelle réglementation, contre 14 % pour les autres contrats.

Dans le cas d’une complémentaire d’entreprise, les contributions patronales finançant le régime collectif de santé sont exonérées de charges sociales et déductibles du bénéfice imposable de la société. Le contrat responsable respecte les prérogatives de la loi Madelin.

Aussi, les TNS (travailleurs non-salariés) souscrivant un contrat de mutuelle santé responsable peuvent déduire leurs cotisations et celles de leurs ayants-droit (conjoint, concubin, enfants) de leurs revenus imposables.

Ce qui change dans le cahier des charges du contrat responsable

  • D’avantage de prestations bénéficient d’une prise en charge minimale (ticket modérateur).
  • Des planchers et plafonds de remboursement ont été établis pour les prestations liées à l’optique. Une mesure visant à limiter les dépassements d’honoraires et les tarifs pratiqués.
  • Un encadrement de l’équipement tous les deux ans (verres et montures) sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue.

Les plafonds de remboursement en matière d’optique

Nature de l'équipement

Planchers

Plafonds de remboursement

Lunettes à verres simples

50€

470€

Lunettes à verres complexes

125€

750€

Lunettes à verres complexes à forte correction

200€

850€

  

Ces plafonds de remboursement incluent une prise en charge à hauteur de 150 € dédiés à la monture uniquement. Vous avez besoin de vous équiper de lunettes à verres simples et vous dépensez 150 € pour la monture ? Votre mutuelle pourra prendre en charge les verres à hauteur de 320€ maximum.

À noter que le remboursement des frais dentaires, quant à lui, n’est pas plafonné.

Privilégiez un médecin signataire du contrat d’accès aux soins (CAS)

C’est en effet la garantie d’être mieux remboursé. La Sécurité Sociale encourage d’ailleurs les assurés à adopter ce réflexe.

Comment ça fonctionne ?

  • Les médecins libéraux du secteur 2, signataires du CAS, sont tenus de pratiquer les mêmes tarifs pendant une période de 3 ans et de limiter leurs dépassements d’honoraires.
  • Dans le cadre du CAS, les complémentaires santé n’ont aucune contrainte de limitation sur les remboursements des actes médicaux. Par contre, s'agissant des médecins non signataires, le remboursement sera limité à 200 % de la base de la Sécurité Sociale (Régime Obligatoire compris).

Comment savoir si mon médecin a signé le contrat d’accès aux soins ?

La Sécurité Sociale a mis en ligne la liste des médecins adhérant du contrat d’accès aux soins.

1) Accédez au site.
2) Cliquez sur le bouton « Un professionnel de santé ».
3) Renseignez au moins un nom et une spécialité ou un acte médical et la localisation géographique.
4) Sélectionnez la mention « Honoraires avec dépassements maîtrisés ».
5) Prenez rendez-vous avec le médecin de votre choix parmi les résultats proposés.

Infographie sur la complémentaire santé MAPA qui devient un contrat solidaire et responsable

Pour faire le point sur les évolutions de votre complémentaire santé MAPA, nous mettons à votre disposition une infographie détaillée.