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Le point sur le contrat « solidaire et responsable » et les évolutions de votre complémentaire santé

Publié le 28 septembre 2015 - Modifié le 10 juin 2019

médecin entrain d'examiner une patiente

Dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité Sociale de 2014, les contrats de complémentaire santé souscrits ou modifiés depuis le 1er avril 2015 ont intégré les nouvelles mesures du contrat « solidaire et responsable ».

L’objectif de cette réforme ? Responsabiliser davantage les praticiens, les organismes assureurs et les patients vis-à-vis des dépenses de santé. En 2019, le gouvernement poursuit cette démarche en déployant progressivement sa nouvelle réforme « 100% santé », également appelée « reste à charge zéro », qui entrera pleinement en vigueur le 1er janvier 2021.

Les conditions pour qu’un contrat de complémentaire santé soit « solidaire »

Selon la loi (article L. 871-1 du code de la sécurité sociale), un organisme de complémentaire santé peut afficher des contrats dits solidaires si certains critères, notamment au moment de la signature par l’assuré, sont respectés.

  • Il n’y a pas de sélection médicale au moment de la signature (aucun questionnaire de santé préalable à la signature qui permettrait de sélectionner les assurés)
  • Les cotisations des assurés ne sont pas calculées en fonction de leur état de santé

Pour faire le point sur les évolutions de votre complémentaire santé MAPA, nous mettons à votre disposition une infographie détaillée :

Infographie détaillée sur le contrat santé solidaire et responsable MAPA

Les conditions pour qu’un contrat de complémentaire santé soit « responsable »

Afin d'afficher le terme « responsable », un contrat proposé par une complémentaire santé doit remplir plusieurs conditions :

  • Le remboursement est optimal à condition de respecter le parcours de soins coordonnés
  • Un forfait de 1 € sur les consultations, les actes de médecine et certains actes de biologie n’est pas remboursé

Grâce aux contrats responsables, les assurés sont responsabilisés, pour un recours « raisonné » aux soins médicaux.

Il n’existe pas de statistiques pour connaître précisément le nombre de contrats de complémentaire santé qui peuvent être qualifiés de « solidaires et responsables ».

Toutefois, depuis les lois qui encadrent ces contrats (2001 puis 2004), et avec une logique d’information et de transparence toujours plus forte, la grande majorité des contrats proposés par les complémentaires santé respectent ces critères. Selon un rapport du Sénat datant de novembre 2014, 95% des contrats de complémentaire santé proposés aujourd’hui sont des contrats « solidaires et responsables ».

Les avantages du contrat responsable

Le contrat responsable offre un cadre fiscal et social avantageux. La TSCA (taxe sur les conventions d’assurance) s’élève à seulement 7% pour les mutuelles remplissant le cahier des charges de la réglementation de 2015, contre 14% pour les autres contrats. A cela s'ajoute la taxe CMU de 6,27%, ce qui représente un taux de taxe global de 13,27% pour les contrats frais de santé responsables et un taux de 20,27% pour les contrats non responsables.

Dans le cas d’une complémentaire d’entreprise, les contributions patronales finançant le régime collectif de santé sont exonérées de charges sociales et déductibles du bénéfice imposable de la société. Le contrat responsable respecte les prérogatives de la loi Madelin.

Aussi, les TNS (travailleurs non-salariés) souscrivant à un contrat de mutuelle santé responsable peuvent déduire leurs cotisations et celles de leurs ayants droit (conjoint, concubin, enfants) de leurs revenus imposables.

Ce que contient le cahier des charges du contrat responsable

  • Davantage de prestations bénéficient d’une prise en charge minimale (ticket modérateur)
  • Des planchers et plafonds de remboursement ont été établis pour les prestations liées à l’optique. Cette mesure vise à limiter les dépassements d’honoraires et les tarifs pratiqués
  • Un encadrement de l’équipement tous les deux ans (verres et montures) sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue. A compter de 2020, il existera des cas dérogatoires sur ces points.
  • Un encadrement de l'équipement d'aides auditives tous les 4 ans (à compter de 2021)
  • Le contrat intègre des minimums en matière de remboursements
  • Le contrat respecte le parcours de soins (consultation préalable d’un généraliste)

Les plafonds de remboursement en matière d’optique (à partir de 2020):

Nature de l'équipement

Planchers

Plafonds de remboursement

Lunettes à verres simples

50€

420€

Lunettes à verres complexes

200€

700€

Lunettes à verres complexes à forte correction

200€

800€

Ces plafonds de remboursement incluent une prise en charge à hauteur de 100 € dédiés à la monture uniquement.

Exemple : Vous avez besoin de vous équiper de lunettes à verres simples et vous dépensez 100 € pour la monture ? La Caisse d'Assurance Maladie et votre mutuelle pourront prendre en charge les verres à hauteur de 320 € maximum.

À noter que le plafond de remboursement des aides auditives est limité à 1700€ par oreille (remboursement de la Caisse d'Assurance Maladie et de la complémentaire). Le remboursement des frais dentaires, quant à lui, n’est pas plafonné.

Privilégiez un médecin signataire de l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)

C’est en effet la garantie d’être mieux remboursé. La Sécurité Sociale encourage d’ailleurs les assurés à adopter ce réflexe.

Comment ça fonctionne ?

Les médecins libéraux du secteur 2, signataires de l’OPTAM (anciennement le contrat d’accès aux soins - CAS), sont tenus de pratiquer les mêmes tarifs pendant une période de 3 ans et de limiter leurs dépassements d’honoraires.

Dans le cadre de l’OPTAM, les complémentaires santé n’ont aucune contrainte de limitation sur les remboursements des actes médicaux. Par contre, s'agissant des médecins non-signataires, le remboursement sera limité à 200% de la base de la Sécurité Sociale (Régime Obligatoire compris).

Comment savoir si mon médecin a signé l’option pratique tarifaire maîtrisée ?

La Sécurité Sociale a mis en ligne la liste des médecins adhérant à l’option pratique tarifaire maîtrisée.

  • Accédez au site Ameli.fr.
  • Cliquez sur le bouton « Un professionnel de santé ».
  • Renseignez au moins un nom et une spécialité ou un acte médical et la localisation géographique.
  • Sélectionnez la mention « Honoraires avec dépassements maîtrisés ».
  • Prenez rendez-vous avec le médecin de votre choix parmi les résultats proposés.

Retour sur les effets de la loi de financement de la Sécurité Sociale de 2014

La DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques) a publié en décembre 2018 un rapport récapitulant les répercussions de la loi instaurée en 2014. En 4 ans, on constate une baisse notable des renouvellements de lunettes dans les 2 ans, ainsi que moins de lunettes vendues dans l'ensemble. Cela s'aligne aux objectifs de responsabilisation des particuliers quant à leurs dépenses de santé. Les prix des montures se concentrent dans une fourchette proche de 150 € (100€ à partir de 2020), ce qui correspond au plancher de remboursement fixé dans les contrats responsables. Le nombre d'équipements vendus à des prix dépassant les plafonds a par ailleurs diminué.

Complémentaire santé MAPA : un contrat 100% « responsable et solidaire »

La loi a fixé la période d’entrée en vigueur de ces nouveaux critères qui permettent de définir les contrats solidaires responsables. Toute mutuelle santé MAPA souscrite depuis le 1er avril 2015 répond au cahier des charges du « contrat responsable ». La complémentaire santé MAPA offre ainsi une bonne graduation des niveaux de remboursement, tout en respectant le cadre de la loi.

Concernant l’optique, le dentaire et l’audition, mais aussi les soins courants (généralistes, spécialistes) et les médicaments, les niveaux de protection sont à choisir selon vos besoins. Des services ainsi que des professionnels de santé adhérents au réseau Santéclair permettent une couverture santé renforcée, le tout avec des prix encadrés et raisonnables. À vous de composer votre protection santé, selon votre budget et vos réels besoins ! Une proposition solidaire et responsable, qui permet à chacun d’avoir sa protection sur-mesure.

Voir
également

La complémentaire santé MAPA : un contrat “solidaire et responsable”. En bref : le contrat responsable MAPA